《2024年醫(yī)療保障基金飛行檢查工作方案》政策解讀

近日，國(guó)家醫(yī)保局聯(lián)合財(cái)政部、國(guó)家衛(wèi)生健康委、國(guó)家中醫(yī)藥局印發(fā)了《2024年醫(yī)療保障基金飛行檢查工作方案》（簡(jiǎn)稱《工作方案》），在全國(guó)范圍啟動(dòng)2024年醫(yī)療保障基金飛行檢查（簡(jiǎn)稱飛行檢查）工作。現(xiàn)對(duì)有關(guān)內(nèi)容解讀如下：

一、什么是飛行檢查？

飛行檢查是指醫(yī)療保障行政部門(mén)組織實(shí)施，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)等開(kāi)展的不預(yù)先告知的現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督檢查。飛行檢查有三方面特點(diǎn)：一是“以上查下、交叉互查”。由被檢查地方的上一級(jí)醫(yī)保行政部門(mén)組織，采取下查一級(jí)、不同行政區(qū)域交叉互查的方式開(kāi)展，檢查更加客觀公正。二是專(zhuān)業(yè)化程度較高。飛行檢查由醫(yī)保、財(cái)政、衛(wèi)生健康、中醫(yī)藥等多部門(mén)聯(lián)合組織，同時(shí)開(kāi)展醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥、財(cái)務(wù)、信息等多個(gè)條線的監(jiān)督檢查，“穿透式”“深入式”程度更高。三是檢查規(guī)模化集中化。飛行檢查組內(nèi)分政策、醫(yī)療、財(cái)務(wù)、信息等工作小組，各小組間既各有分工又密切協(xié)作，實(shí)現(xiàn)區(qū)塊化、規(guī)模化、集中化檢查，工作效率更高。

2019年國(guó)家醫(yī)保局建立飛行檢查工作機(jī)制以來(lái)，5年間陸續(xù)組織200多個(gè)檢查組次，在全國(guó)范圍抽查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)近500家。各省紛紛效仿建立起省級(jí)飛行檢查工作機(jī)制，2022年以來(lái)已抽查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)5000多家。總體看，國(guó)家和省級(jí)飛行檢查已累計(jì)追回醫(yī)保相關(guān)資金80多億元，產(chǎn)生了打擊欺詐騙保、糾正違法違規(guī)行為、挽回醫(yī)保基金損失、強(qiáng)化高壓震懾的積極效應(yīng)，成為守護(hù)醫(yī)保基金安全的“利劍”。

二、以往飛行檢查中發(fā)現(xiàn)的主要問(wèn)題有哪些？

從近年來(lái)飛行檢查情況看，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違法違規(guī)使用醫(yī)保基金主要有幾種情形：

一是重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)，約占所有違法違規(guī)使用醫(yī)保基金問(wèn)題的36%；

二是串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施，約占17%；

三是違反診療規(guī)范過(guò)度診療、過(guò)度檢查，提供其他不必要的醫(yī)藥服務(wù)，約占14%；

四是將不屬于醫(yī)保基金支付范圍的醫(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)保基金結(jié)算，約占14%；

此外，還存在分解住院、掛床住院，未按規(guī)定保管財(cái)務(wù)賬目、會(huì)計(jì)憑證、處方、病歷、治療檢查記錄、費(fèi)用明細(xì)、藥品和醫(yī)用耗材出入庫(kù)記錄資料等問(wèn)題；少數(shù)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)還存在虛假診療、虛假購(gòu)藥等問(wèn)題。

三、2024年檢查地區(qū)和機(jī)構(gòu)有哪些變化？

2024年，國(guó)家飛行檢查在覆蓋地區(qū)和機(jī)構(gòu)方面，堅(jiān)持以下原則：一是堅(jiān)持地域廣覆蓋。飛行檢查將實(shí)現(xiàn)全國(guó)各省全覆蓋，并進(jìn)一步增加抽查城市范圍。原則上，每個(gè)省份抽查城市數(shù)由以往每年每省1個(gè)增加為2個(gè)，其中各省省會(huì)城市必查。二是堅(jiān)持機(jī)構(gòu)類(lèi)型全覆蓋。每省將同步檢查一定數(shù)量的公立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、民營(yíng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店。三是首次開(kāi)展“回頭看”。今年將從往年已經(jīng)飛行檢查過(guò)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，抽取一定比例進(jìn)行“回頭看”。這一措施的主要考慮是，避免已經(jīng)查過(guò)的機(jī)構(gòu)認(rèn)為幾年內(nèi)不會(huì)再查，在規(guī)范使用醫(yī)保基金方面產(chǎn)生懈怠思想，引導(dǎo)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)將加強(qiáng)內(nèi)部管理、規(guī)范基金使用作為主動(dòng)意識(shí)和自覺(jué)行動(dòng)。

四、2024年飛行檢查重點(diǎn)內(nèi)容有哪些？

重點(diǎn)檢查2022年1月1日—2023年12月31日期間醫(yī)保基金使用、管理及有關(guān)內(nèi)部控制制度建設(shè)、實(shí)施等情況，必要時(shí)追溯檢查以前年度或延伸檢查至2024年度。

針對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。重點(diǎn)查處五個(gè)方面：一是聚焦重癥醫(yī)學(xué)、麻醉、肺部腫瘤等領(lǐng)域，查處違法違規(guī)使用醫(yī)保基金行為，重點(diǎn)查處欺詐騙保問(wèn)題。二是聚焦心血管內(nèi)科、骨科、血液凈化、康復(fù)、醫(yī)學(xué)影像、臨床檢驗(yàn)等以前年度已經(jīng)重點(diǎn)檢查并自查自糾的領(lǐng)域，檢查是否按要求自查整改。三是針對(duì)“回頭看”的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，重點(diǎn)關(guān)注以前年度檢查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題是否仍然存在，是否整改到位。四是聚焦藥品耗材網(wǎng)采情況，重點(diǎn)關(guān)注公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否按規(guī)定在省級(jí)集中采購(gòu)平臺(tái)采購(gòu)全部所需藥品耗材。五是針對(duì)收治跨省異地就醫(yī)患者，檢查是否存在違法違規(guī)使用醫(yī)保基金的行為。

針對(duì)定點(diǎn)零售藥店。重點(diǎn)查處三個(gè)方面：一是虛假購(gòu)藥。偽造處方或費(fèi)用清單，空刷、盜刷醫(yī)保卡或醫(yī)保電子憑證。二是參與倒賣(mài)醫(yī)保藥品。三是串換藥品。將醫(yī)保基金不予支付的藥品或其他商品串換成醫(yī)保藥品進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算，偽造、變?cè)灬t(yī)保藥品“進(jìn)、銷(xiāo)、存”票據(jù)和賬目。

五、飛行檢查如何組織？包括哪幾個(gè)環(huán)節(jié)？

國(guó)家飛行檢查采取“國(guó)家組織、各省交叉、屬地配合”的模式開(kāi)展。國(guó)家層面負(fù)責(zé)制定檢查方案，組織檢查工作，加強(qiáng)對(duì)檢查全過(guò)程的指導(dǎo)和監(jiān)督，強(qiáng)化“以上查下”的工作力度。不同省之間通過(guò)隨機(jī)配組的方式進(jìn)行交叉檢查。參檢省負(fù)責(zé)組織檢查力量，實(shí)施現(xiàn)場(chǎng)檢查；被檢省負(fù)責(zé)配合檢查的籌備、組織、實(shí)施，組織現(xiàn)場(chǎng)檢查前的自查自糾和檢查結(jié)束后處置整改，強(qiáng)化監(jiān)督檢查的公平公正性。

在具體工作環(huán)節(jié)上，按照《醫(yī)療保障基金飛行檢查管理暫行辦法》要求，飛行檢查一般包括三個(gè)環(huán)節(jié)：

一是啟動(dòng)。根據(jù)年度工作計(jì)劃、舉報(bào)線索、智能監(jiān)控或大數(shù)據(jù)篩查線索、媒體曝光等，國(guó)家或省級(jí)醫(yī)保部門(mén)啟動(dòng)飛行檢查。今年，國(guó)家醫(yī)保局還在歷年工作基礎(chǔ)上，總結(jié)了重點(diǎn)領(lǐng)域發(fā)現(xiàn)的違法違規(guī)使用醫(yī)保基金典型問(wèn)題，在全國(guó)范圍組織定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展自查自糾，并將自查自糾情況列為飛行檢查重點(diǎn)內(nèi)容，重在壓實(shí)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)規(guī)范使用醫(yī)保基金的主體責(zé)任。

二是檢查。飛行檢查組按照工作安排，陸續(xù)赴各省開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)檢查、接受陳述申辯、進(jìn)行溝通交流、形成檢查報(bào)告。

三是處理。被檢地醫(yī)保部門(mén)根據(jù)飛行檢查情況，報(bào)告處理進(jìn)度、整改方案，處理完結(jié)后報(bào)送書(shū)面報(bào)告。國(guó)家醫(yī)保局完成工作總結(jié)。