“特別約定”暗藏貓膩

從去年12月份開始，江蘇省鎮(zhèn)江市市場監(jiān)管局、市消費(fèi)者協(xié)會聯(lián)合開展了保險合同格式條款評審活動，并委托鎮(zhèn)江市消費(fèi)者協(xié)會法律專家委員會的法律專家開展點(diǎn)評工作。近日，點(diǎn)評結(jié)果正式出爐。

據(jù)了解，本次評審主要針對消費(fèi)者常見的醫(yī)療險和家財(cái)險兩個種類，共收集了20家保險公司的79份合同予以點(diǎn)評。評審發(fā)現(xiàn)，20家保險公司的主合同基本符合規(guī)范要求，但在特別約定的條款中存在兩類問題。針對評審中發(fā)現(xiàn)的問題，鎮(zhèn)江市市場監(jiān)管局、市消協(xié)將會同有關(guān)部門對相關(guān)保險公司進(jìn)行約談，敦促相關(guān)企業(yè)進(jìn)行整改，切實(shí)保護(hù)消費(fèi)者合法權(quán)益。

單方限定涉重大利害關(guān)系未提示說明

條款

“醫(yī)院范圍：本保險醫(yī)療相關(guān)保障限定經(jīng)中華人民共和國衛(wèi)生部門審核認(rèn)定的二級及以上的綜合性或?qū)？乒⑨t(yī)院，或保險人認(rèn)可的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，且僅限于上述醫(yī)院的普通部。其中質(zhì)子重離子醫(yī)療保險責(zé)任指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)僅限上海市質(zhì)子重離子醫(yī)院本部。”

“本產(chǎn)品醫(yī)療機(jī)構(gòu)為中華人民共和國衛(wèi)生部門評審確定的二級或二級以上的公立醫(yī)院。北京市平谷區(qū)、密云區(qū)和懷柔區(qū)的所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)、山東省棲霞市的所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)、河南省通許縣的所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)、河北省承德市興隆縣中醫(yī)院、四川省宜賓市的所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)、四川省雅安市雨城區(qū)人民醫(yī)院、四川省雅安市第二人民醫(yī)院除外。”

“在保險期間內(nèi)，被保險人因發(fā)生意外傷害事故，在二級以上（含二級）公立醫(yī)院或保險人認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療而支付的符合保險單簽發(fā)地社會醫(yī)療保險規(guī)定的可報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)用，保險人在扣除其他途徑已經(jīng)獲得的補(bǔ)償后對一次事故中的100元以內(nèi)（含100元）的醫(yī)療費(fèi)用不承擔(dān)給付責(zé)任，對于一次事故中100元以上部分的醫(yī)療費(fèi)用按90%的比例在保險金額內(nèi)予以補(bǔ)償；每次事故門、急診檢查費(fèi)賠付限額300元。”

“經(jīng)投保人和保險人雙方約定，被保險人發(fā)生保險事故時，保險人將按照被保險人保險事故發(fā)生時的職業(yè)類別調(diào)整意外身故及殘疾保險金給付標(biāo)準(zhǔn)，具體給付標(biāo)準(zhǔn)為：100%（一類）、100%（二類）、100%（三類）、40%（四類）、15%（五類）、10%（六類）、0%（七類）。”

評析

上述約定對就診醫(yī)院和保險金給付標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行限定，涉及減輕或免除保險人自身責(zé)任，保險人對此應(yīng)當(dāng)履行提示及明確說明義務(wù)，但該部分條款未以顯著方式提醒消費(fèi)者注意，并按照消費(fèi)者的要求予以說明，未達(dá)到提示及明確說明義務(wù)的基本要求。上述條款有侵害消費(fèi)者知情權(quán)、選擇權(quán)和公平交易權(quán)等嫌疑，屬于減輕或免除經(jīng)營者責(zé)任的條款。

法規(guī)

《民法典》第四百九十六條第二款規(guī)定：采用格式條款訂立合同的，提供格式條款的一方應(yīng)當(dāng)遵循公平原則確定當(dāng)事人之間的權(quán)利和義務(wù)，并采取合理的方式提示對方注意免除或者減輕其責(zé)任等與對方有重大利害關(guān)系的條款，按照對方的要求，對該條款予以說明。提供格式條款的一方未履行提示或者說明義務(wù)，致使對方?jīng)]有注意或者理解與其有重大利害關(guān)系的條款的，對方可以主張?jiān)摋l款不成為合同的內(nèi)容。

《保險法》第十七條規(guī)定：訂立保險合同，采用保險人提供的格式條款的，保險人向投保人提供的投保單應(yīng)當(dāng)附格式條款，保險人應(yīng)當(dāng)向投保人說明合同的內(nèi)容。對保險合同中免除保險人責(zé)任的條款，保險人在訂立合同時應(yīng)當(dāng)在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。

《消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)法》第二十六條規(guī)定：經(jīng)營者在經(jīng)營活動中使用格式條款的，應(yīng)當(dāng)以顯著方式提請消費(fèi)者注意商品或者服務(wù)的數(shù)量和質(zhì)量、價款或者費(fèi)用、履行期限和方式、安全注意事項(xiàng)和風(fēng)險警示、售后服務(wù)、民事責(zé)任等與消費(fèi)者有重大利害關(guān)系的內(nèi)容，并按照消費(fèi)者的要求予以說明。

保險合同生效時間暗藏陷阱

條款

“保險費(fèi)未交清前，保險合同不生效。”

“除另有書面約定外，投保人未在本保險合同約定的付費(fèi)日期前一次性足額交納全部保險費(fèi)或約定的首期保險費(fèi)的，本保險合同不生效。”

“本合同的保險期間以保單載明的起止時間為準(zhǔn)，保險責(zé)任自保險人同意并簽發(fā)保險單且投保人已繳付保險費(fèi)開始。”評析

通常情況下，保險合同期限應(yīng)當(dāng)按照保險單載明的保險期限，即該保險單注明的時間。上述三款約定屬于特別約定，應(yīng)當(dāng)明確告知投保人并與投保人達(dá)成一致，而不是僅在保險單中利用格式條款由保險人單方面表述。該條款涉嫌侵害消費(fèi)者的公平交易權(quán)，屬于排除消費(fèi)者權(quán)利的條款。

法規(guī)

《民法典》第四百九十條規(guī)定：當(dāng)事人采用合同書形式訂立合同的，自當(dāng)事人均簽名、蓋章或者按指印時合同成立。第五百零二條規(guī)定：依法成立的合同，自成立時生效，但是法律另有規(guī)定或者當(dāng)事人另有約定的除外。

《保險法》第十三條第三款規(guī)定：依法成立的保險合同，自成立時生效。投保人和保險人可以對合同的效力約定附條件或者附期限。